Diagnóstico micológico de histoplasmosis en Uruguay, reporte de una serie de casos de la última década

Introducción: La histoplasmosis es una micosis sistémica que afecta a humanos, su agente Histoplasma capsulatum, hongo dimorfo, es ubicuo en la naturaleza. Frecuentemente se presenta como reactivación en personas con infección por VIH/SIDA, con manifestaciones polimórficas y diseminadas. Las lesiones mucocutáneas son una importante llave diagnóstica. Objetivo: Contribuir al conocimiento de esta patología a través del reporte de los diagnósticos de laboratorio de histoplasmosis realizados en Uruguay en los últimos 10 años. Materiales y Métodos: Se realizó un estudio observacional, retrospectivo de las histoplasmosis diagnosticadas en el laboratorio de referencia de Micología de Facultad de Medicina y dos laboratorios clínicos. Se enrolaron los registros clínicos y analíticos asociados. Resultados: Fueron 69 los diagnósticos de histoplasmosis. Más de 80% correspondió a personas con infección por VIH/SIDA. El 62,3% del total presentó lesiones de piel y/o mucosas y en 58% el diagnóstico se realizó mediante el estudio de estas. El 62,3% de los diagnósticos se realizaron mediante la visualización al microscopio óptico de frotis coloreados. Conclusiones: La mayoría de las histoplasmosis se vinculan a la infección por VIH/SIDA. El estudio micológico de las lesiones de piel y/o de mucosas, es accesible, mínimamente invasivo, rápido y presenta una excelente performance diagnóstica.

Background: Histoplasmosis is a systemic mycosis that affects humans, its agent Histoplasma capsulatum, a dimorphic fungus, is ubiquitous in nature. It frequently presents as reactivation in people with HIV/AIDS infection, with polymorphic and disseminated manifestations. Mucocutaneous lesions are characteristic and an important diagnostic key. Aim: To contribute to the knowledge of this pathology through the report of histoplasmosis laboratory diagnosis made in Uruguay in the last 10 years. Methods: We conducted an observational, retrospective study of diagnosed histoplasmosis in the Mycology reference laboratory of the Faculty of Medicine and two clinical laboratories. Associated clinical and analytical records were obtained. Results: There were 69 histoplasmosis diagnoses. More than 80% corresponded to people with HIV/AIDS infection. 62.3% of the total presented skin and/or mucosal lesions and in 58% the diagnosis was made by studying them. 62.3% of the diagnoses were initially made by viewing colored smears under an optical microscope. Conclusions: Most histoplasmosis is linked to HIV/AIDS infection. Exposure to a high fungal load is a constant in cases of immunocompetent individuals. The mycological study of skin and/or mucosal lesions is accessible, minimally invasive, fast and has excellent diagnostic performance.

Online continuing interprofessional education on hospital-acquired infections for Latin America

Abstract Introduction: Latin America is a large and diverse region, comprising more than 600 million inhabitants and one million physicians in over 20 countries. Resistance to antibacterial drugs is particularly important in the region. This paper describes the design, implementation and results of an international bi-lingual (Spanish and Portuguese) online continuing interprofessional interactive educational program on hospital-acquired infections and antimicrobial resistance for Latin America, supported by the American Society for Microbiology. Methods: Participation, satisfaction and knowledge gain (through pre and post tests) were used. Moreover, commitment to change statements were requested from participants at the end of the course and three months later. Results: There were 1169 participants from 19 Latin American countries who registered: 57% were physicians and 43% were other health care professionals. Of those, 1126 participated in the course, 46% received a certificate of completion and 54% a certificate of participation. There was a significant increase in knowledge between before and after the course. Of 535 participants who took both tests, the grade increased from 59 to 81%. Commitments to change were aligned with course objectives. Discussion: Implementation of this educational program showed the feasibility of a continent-wide interprofessional massive course on hospital acquired-infections in Latin America, in the two main languages spoken in the region. Next steps included a new edition of this course and a "New Challenges" course on hospital-acquired infections, which were successfully implemented in the second semester of 2015 by the same institutions.

Dengue en adultos: diagnóstico, tratamiento y abordaje de situaciones especiales / Dengue fever in adults: diagnosis, treatment and approach to special situations

El virus dengue pertenece a la familia Flaviviridae, es transmitido entre humanos en general por mosquitos del género Aedes. Uruguay estuvo libre de la enfermedad de adquisición autóctona en los últimos 100 años. En febrero del año 2016 se produjo la confirmación de los primeros casos autóctonos en Montevideo y con ello evidencia de un brote local. El objetivo de este trabajo es revisar los aspectos prácticos del manejo clínico de los pacientes con dengue presuntivo o confirmado, contribuyendo así a la discusión del tema y a la formación del equipo de salud en nuestro país. Se revisan desde un punto de vista práctico los aspectos clínicos de presentación de la infección, clasificación, diagnóstico de laboratorio, manejo inicial, y situaciones especiales como embarazo y comorbilidades.

Abstract Dengue virus belongs to the Flaviviridae family and is transmitted among humans by the bite of an Aedes mosquitoes. Uruguay had been free of this autochthonous disease in the last 100 years. In February 2016 the first autochthonous cases were confirmed in Montevideo, and this was the evidence for a local outbreak. This study aims to review practical aspects of the clinical handling of patients with dengue fever, whether presumed or conformed, thus contributing to the discussion of this issue and training the health team in our country. The infection’s clinical manifestation is reviewed in a practical, as well as its classification, laboratory diagnosis, initial handling and special situations such as pregnancy and comorbilities.

Resumo O vírus do dengue pertence à família Flaviviridae, e de maneira geral é transmitido entre humanos por mosquitos do gênero Aedes. Durante os últimos cem anos o Uruguay esteve livre de casos de dengue por infecção autóctone. Em fevereiro de 2016 os primeiros casos autóctones foram confirmados em Montevidéu e também a existência de um surto local. O objetivo deste trabalho é fazer uma revisão dos aspectos práticos do manejo clínico dos pacientes com suspeita de dengue ou com doença confirmada, contribuindo para a discussão do tema e para a formação da equipe de saúde no nosso país. Os aspectos clínicos da infecção, sua classificação, diagnóstico laboratorial, primeiras medidas e circunstâncias especiais como gravidez e outras patológicas concomitantes são discutidos.

Infecciones bacterianas en pacientesreceptores de trasplante renal y reno-páncreas: alta incidencia de microorganismos multirresistentes / Bacterial infections in kidney and kidney-pancreas transplant recipients: high incidence of multi-resistant microorganisms

Introducción: las infecciones bacterianas en los receptores de trasplante renal (TR) y reno-páncreas (TRP) son frecuentes y constituyen una de las principales causas de muerte eneste grupo de pacientes. Es imperativo identificar el perfil de estos microorganismos para realizar un mejor abordaje terapéutico empírico.Objetivo: conocer la etiología y las características de las infeccionesbacterianas tanto a nivel comunitario como nosocomial en un grupo de pacientes que recibieron TR y TRP, y fueron asistidos en el Hospital de Clínicas entre noviembre de 1987 y noviembre de 2010. Material y método: estudio retrospectivo de la evolución detodos los pacientes con TR y TRP que ingresados al Hospital de Clínicas hayan presentado por lo menos un episodio infeccioso de etiología bacteriana, sea comunitaria o nosocomial. Se definió como microorganismo multirresistente (MO-MR) si se trató de un SAMR, EVR o un BGN resistente por lo menos a tres grupos de antimicrobianos. Resultados: en el período de estudio, 122 pacientes recibieron un TR o TRP (seis pacientes fueron trasplantados en un centro diferente al Hospital de Clínicas). De aquellos, 64 (52,5%) desarrollaron por lo menos un episodio de infección bacteriana; 34 de sexo femenino (53,1%), con una edad media de 37,7 ± 11,4 años. Treinta y nueve recibieron un TR (60,1%) y 25 (39,1%) un TRP. La mediana de seguimiento fue de cinco meses (P25 = 1, P75 = 25). Hubo 138 episodios de infección bacteriana (2,07 episodios/paciente), de los cuales 76 fueron comunitarias y 62 nosocomiales. El foco más frecuente en ambos fue urinario (63,2% y 53,2%, respectivamente), seguido del respiratorio en las comunitarias (13%). El microorganismo predominante fue E. coli, seguido de Klebsiella spp. y Enterococcus spp. De un total de 103 microorganismos aislados 46 (44,7%) presentaron multirresistencia (con Klebsiella spp. y Acinetobacter baumannii como agentes más frecuentes)...

Introduction: bacterial infections in kidney (KTX) and kidney-pancreas transplant (KPTX) recipients are frequent and constitute one of the leading causes of death in this group of patients. The profile of these microorgapatients with KTX and KPTX who were admitted at the Clinicas Hospital and presented at least one bacterial etiology infection episode, community and hospital-acquired.A multidrug-resistant (MDR) microorganism was defined if it were resistant to MRSA,VREor a gramnegative bacilli resistant to at least three groups of antimicrobial agents.Results: during the period of study 122 patients receivedKTXorKPTX(six patientswere transplanted in a centerdifferent form the Clinicas Hospital). Out of these patients, 64 (52.5%) developed at least one bacterial infectionepisode; 34 of them were women (53.1%), average age was 37.7± 11.4 years old. Thirty nine patients receivedKTX (60.1%) and 25 (39.1%) KPTX. Median follow up was fivemonths (P25 = 1, P75 = 25). There were 138 bacterial infection episodes (2.07 episodes/patient), 76 of which were community acquired and 62 were hospital acquired. In both cases, themost frequent center of infectionwas the urinary system (63.2% and 53.2% respectively), followed respiratory infections in the community acquired infections (13%). E. coli was the predominant microorganism,followed by Klebsiella spp. and Enterococcus spp. Out of 103 microorganisms isolated, 46 (44.7%) evidencedmultidrug-resistance - Klebsiella spp. and Acinetobacterbaumannii being the most frequent agents)...

Introdução: as infecções bacterianas em receptores de transplante renal (TR) e reno-pancreáticos (TRP) são frequentes sendo uma das principais causas de mortneste grupo de pacientes. É fundamental identificar o perfil destes micro-organismos para uma melhor abordagemterapêutica empírica. Objetivo: conhecer a etiologia e as característicasdas infecções bacterianas tanto comunitárias como hospitalaresem um grupo de pacientes que receberam TR e TRP, e que foram atendidos no Hospital das Clínicas noperíodo novembro 1987 - novembro 2010. Material e método: estudo retrospectivo da evolução de todos os pacientes com TR e TRP que internadosno Hospital das Clínicas apresentaram ao menosumepisodio infeccioso de etiologia bacteriana comunitária ouhospitalar. Definiu-se como micro-organismo multirresistente (MO-MR) quando se tratava de um SAMR, EVR ou um BGN resistente ao menos a três grupos de antimicrobianos. Resultados: no período estudado, 122 pacientes receberamumTRouTRP(seis pacientes foram transplantados emumcentro diferente ao doHospital das Clínicas).Do total de pacientes, 64 (52,5%) apresentaram ao menos um episodio de infecção bacteriana; 34 de sexo feminino(53,1%), commédia de idade de 37,7 ± 11,4 anos. Trinta e nove receberam um TR (60,1%) e 25 (39,1%) umTRP. Amediana do seguimento foi de cincomeses (P25 = 1, P75 = 25). Foram registrados 138 episódios de infecção bacteriana (2,07 episódios/paciente), dos quais 76 foram de origem comunitária e 62 hospitalares. Emambos os grupos o foco mais frequente foi urinário (63,2% e 53,2%, respectivamente), seguido do respiratório da comunidade (13%). Omicro-organismo predominante foi E. coli, seguido por Klebsiella spp. e Enterococcus spp. Do total de 103 micro-organismos isolados 46 (44,7%) apresentaram multirresistencia(sendo Klebsiella spp. e Acinetobacter baumannii os agentes mais frequentes)...

Un caso excepcional de paracoccidioidomicosis e histoplasmosis pulmonares de presentación concomitante / Concomitant pulmonary paracoccidioidomycosis and pulmonary histoplasmosis: a rare case

La incidencia de las micosis pulmonares en Uruguay es muy baja, y estas usualmente aparecen en pacientes inmunocomprometidos. Se discute el caso de un paciente inmunocompetente proveniente de área rural, que presenta tos, disnea y fiebre de dos meses de evolución. La imagenología mostró una neumonitis extensa y fibrosis pulmonar. Los test micológicos directos, cultivo y serológicos muestran histoplasmosis y paraccocidioidomicosis en forma concomitante. El paciente presentó hipotensión arterial diagnosticándose una insuficiencia suprarrenal. A pesar de que la extensa fibrosis pulmonar y la neumonitis no fueron reversibles, el paciente mejoró clínicamente con el tratamiento antifúngico. Se trata de un caso excepcional de dos micosis pulmonares en un mismo paciente.

The incidence of pulmonary fungal infections is very low in Uruguay, and such infections typically affect immunocompromised patients. We report the case of an immunocompetent patient presenting with a two-month history of cough, dyspnea, and fever. The patient resided in a rural area. Imaging tests revealed extensive pneumonitis and pulmonary fibrosis. On the basis of direct mycological examination, culture, and serological testing, we made a diagnosis of concomitant histoplasmosis and paracoccidioidomycosis. The patient presented arterial hypotension that was diagnostic of adrenocortical insufficiency. Although the pulmonary fibrosis and pneumonia were irreversible, the clinical condition of the patient improved after antifungal treatment. This was an exceptional case of two pulmonary fungal infections occurring simultaneously in the same patient.

Uso racional de antimicrobianos en el departamento de medicina interna de un hospital universitario: resultados de una experiencia piloto / Rational use of antibiotics in the department of internal medicine from a university hospital: results of a pilot experience

Introduction: The programs of rational use of antibiotics are designed to optimize antimicrobial therapy and minimize the emergence of bacterial resistance. In order to optimize the use of antibiotics we implemented an educational program based on the application of a checklist criteria for the rational use of these drugs. Method: We performed a cohort study unpaired in the Department of Internal Medicine, during three months. We compared a prospective cohort (A) which used a checklist, with a retrospective cohort (B) in wich prescription was based on usual clinical practice. Results: We included 227 prescriptions of antibiotics. In cohort A compared to B, there was a higher proportion of switch to oral antibiotics agents and adjustment of the antimicrobial therapy to the susceptibility in the antibiogram and reduced use of associated antibiotics. Total antibiotic consumption was 117.7 DDD/100 bed-days (Defined Daily Doses). Consumption in cohorts A and B was 46.1 DDD/100 bed-days and 71.6 DDD/100 bed-days (reduction, 35.6%). There was also a reduction in consumption of ceftriaxone, ceftazidime, quinolones, vancomycin and carbapenems. Costs were reduced by 55%. There was no difference in the average hospital stay. Conclusions: The implementation of an educational strategy based on a checklist allowed the optimum use of antibiotics.

Introducción: Los programas de uso racional de antimicrobianos tienen la finalidad de optimizar la terapia antimicrobiana y minimizar la aparición de resistencia bacteriana. Con el objetivo de optimizar el uso de antimicrobianos se implementó un programa educativo basado en la aplicación de una lista de verificación (check list) conteniendo criterios establecidos de uso racional de estos fármacos. Método: Se realizó un estudio de cohortes no pareadas en el Departamento de Medicina Interna, durante tres meses. Se comparó una cohorte prospectiva (A) en que se aplicó la lista de verificación, con una cohorte retrospectiva (B) con prescripción de acuerdo a la práctica clínica habitual. Resultados: Se incluyeron 227 prescripciones de antimicrobianos. En la cohorte A, hubo mayor proporción de paso a vía oral y adecuación del antimicrobiano al antibiograma y menor uso de asociación de antimicrobianos, con respecto a la cohorte B. El consumo total de antimicrobianos fue de 117,7 DDD/100 días-cama (Dosis Diaria Definida). El consumo en las cohortes A y B fue de 46,1 DDD/100 días-cama y 71,6 DDD/100 días-cama respectivamente (reducción de un 35,6%). También hubo una reducción en el consumo de ceftriaxona, ceftazidima, quinolonas, vancomicina y carbapenem. Los costos se redujeron en 55%. No hubo diferencias en la estadía media hospitalaria. Conclusiones: La aplicación de una estrategia educativa basada en una lista de verificación permitió optimizar el uso de antimicrobianos.

Hiperinfección por Strongyloides stercoralis (Bavay 1876, Stiles y Hassall 1902) en Uruguay / Hiperinfecção por Strongyloides stercoralis (Bavay 1876, Stiles y Hassall 1902) no Uruguai

La estrongiloidiasis es una parasitosis intestinal de distribución mundial, más frecuente en regiones tropicales, templadas y húmedas. Generalmente paucisintomática, puede producir ocasionalmente cuadros intestinales severos, tiene la particularidad de perpetuarse por autoinfección y puede producir hiperinfección en pacientes inmunocomprometidos por diseminación masiva y sistémica de larvas.Presentamos el primer caso en Uruguay de hiperinfección por Strongyloides stercoralis, en una paciente de 18 años, VIH positiva, que no recibía tratamiento antirretroviral y que comenzó tres meses antes del ingreso con fiebre y gran repercusión general. Al ingreso presentaba mal estado general e insuficiencia respiratoria con estertores subcrepitantes diseminados, por lo que con el diagnóstico presuntivo de pneumocistosis fue tratada con trimetoprim-sulfametoxazol, hidrocortisona y ventilación no invasiva. Posteriormente el estudio microscópico directo del lavado bronquiolo alveolar mostró larvas filariformes identificadas como de Strongyloides stercoralis. Con el diagnóstico de estrongiloidiasis se comenzó tratamiento con ivermectina al cuarto día de internación, pero la paciente falleció en las horas siguientes.La prevalencia de estrongiloidiasis en Uruguay es muy baja. Sin embargo, dado que la frecuencia de geo-helmintiasis está creciendo notablemente en muchas áreas del país, no se debe subestimar el riesgo que implica esta parasitosis para los inmunocomprometidos. Frente a antecedentes clínicos y epidemiológicos compatibles en estos pacientes, la estrongiloidiasis debe ser descartada con metodologías adecuadas.

Evaluación del desempeño diagnóstico del medio de difusión en agar Etest para el estudio de sensibilidad a los antifúngicos / Assessment of diagnostic performance of Agar Etest for antifungal sensitivity testing

El aumento de la incidencia de las micosis profundas ha generado la necesidad de desarrollar técnicas para el estudio de la susceptibilidad in vitro a los antifúngicos. El método de microdilución en caldo es el de referencia, sin embargo métodos alternativos surgen ante la necesidad de diagnóstico en el laboratorio clínico, siendo el Etest el método de difusión en agar m s utilizado en nuestro medio. En este trabajo se evaluó el desempeño diagnóstico del Etest en comparación con la técnica de referencia y se correlacionaron las concentraciones inhibitorias mínimas (CIMs) por ambos métodos. Se estudiaron 80 cepas de Candida spp., proces ndose por Etest y por microdilución en caldo (protocolo M27-A2 del National Committee for Clinical Laboratory Standards [NCCLS]). Se probaron: anfotericina B (AB), itraconazol (ITZ) y fluconazol (FLZ). Se evaluó el desempeño diagnóstico del Etest con respecto a la metodología de referencia (EPIDAT, versión 2.0 para Windows) y se calculó la correlación mediante el coeficiente de Pearson. El Etest presentó para el ITZ una especificidad y sensibilidad diagnóstica de 44 por ciento y 92 por ciento respectivamente, valor predictivo positivo (VPP) de 60por ciento y valor predictivo negativo (VPN) de 85 por ciento. Para el FLZ la especificidad y sensibilidad fue de 85 por ciento y 12,5 por ciento, respectivamente, VPP de 45 por ciento y VPN de 49 por ciento. Para AB el Etest no captó ninguna de las cepas resistentes. Los valores predictivos fueron calculados para detectar resistencia empleando los puntos de corte del National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS). Los coeficientes de correlación fueron los siguientes: r = - 0,02 (AB), r = - 0,03 (FLZ) y r = 0,4 (ITZ). No se validó el método desde el punto de vista analítico por no existir correlación entre las CIMs obtenidas por el Etest y la técnica de referencia. De acuerdo con los resultados obtenidos, el desempeño diagnóstico de la técnica es poco confiable. Analizando el desempeño global del Etest a la luz de los conocimientos actuales no parece un método confiable para su uso en los laboratorios de an lisis clínicos.

Evaluación del medio cromógeno CHROMagar CandidaTM para la identificación de levaduras de interés médico / Assessment of CHROMagar CandidaTM to identificate yeasts of medical interest

La incidencia de las micosis ha aumentado en los últimos años, destac ndose entre ellas las candidiasis sistémicas. La especie m s frecuente es Candida albicans; ésta ha sido reemplazada en 35 por ciento por otras especies de Candida "no albicans". La criptococosis es la micosis sistémica que se encuentra en segundo lugar en frecuencia, seguida m s raramente por otras. La identificación específica de estas levaduras es un paso crucial para establecer un diagnóstico y tratamiento correcto. Los medios cromógenos resultan atractivos por la sencillez y rapidez con que establecen el diagnóstico de especie mediante el desarrollo diferencial de colonias pigmentadas; CHROMagar Candida es uno los m s difundidos en nuestro país. Los objetivos de este trabajo son determinar el desempeño diagnóstico (sensibilidad, especificidad y valor predictivo) de dicho medio con respecto a la metodología convencional y evaluar la concordancia entre ambas metodologías. Se estudiaron 127 cepas de Candida spp., 23 Cryptococcus neoformans, 8 Rhodotorula spp. y 6 Trichosporon spp. El an lisis estadístico se realizó mediante el programa EPIDAT. Los resultados obtenidos muestran un buen desempeño diagnóstico para la identificación de C. albicans. Para la identificación de especies "no albicans" el medio pierde francamente especificidad diagnóstica, destac ndose en particular los falsos positivos con C. krusei. Se concluye que este medio es confiable para la identificación de C. albicans, pero no es posible prescindir del estudio morfológico y eventualmente de otras pruebas complementarias para el diagnóstico específico, sobre todo para cepas de Candida "no albicans" y para otros géneros, dadas sus implicancias terapéuticas.